Asuhan Keperawatan Perdarahan Post Partum

Perdarahan postpartum

I. Defenisi
Perdarahan postpartum adalah perdarahan lebih dari 500-600 ml selama 24 jam setelah anak lahir. Termasuk perdarahan karena retensio plasenta. Perdarahan post partum adalah perdarahan dalam kala IV lebih dari 500-600 cc dalam 24 jam setelah anak dan plasenta lahir (Prof. Dr. Rustam Mochtar, MPH, 1998).
Haemoragic Post Partum (HPP) adalah hilangnya darah lebih dari 500 ml dalam 24 jam pertama setelah lahirnya bayi (Williams, 1998)
HPP biasanya kehilangan darah lebih dari 500 ml selama atau setelah kelahiran(Marylin E Dongoes, 2001).

Perdarahan Post partum diklasifikasikan menjadi 2, yaitu:
- Early Postpartum : Terjadi 24 jam pertama setelah bayi lahir
- Late Postpartum : Terjadi lebih dari 24 jam pertama setelah bayi lahir

Tiga hal yang harus diperhatikan dalam menolong persalinan dengan komplikasi perdarahan post partum :

1. Menghentikan perdarahan.
2. Mencegah timbulnya syok.
3. Mengganti darah yang hilang.

Frekuensi perdarahan post partum 4/5-15 % dari seluruh persalinan. Berdasarkan penyebabnya :
1. Atoni uteri (50-60%).
2. Retensio plasenta (16-17%).
3. Sisa plasenta (23-24%).
4. Laserasi jalan lahir (4-5%).
5. Kelainan darah (0,5-0,8%).

II. Etiologi
Penyebab umum perdarahan postpartum adalah:
1. Atonia Uteri
2. Retensi Plasenta
3. Sisa Plasenta dan selaput ketuban
- Pelekatan yang abnormal (plasaenta akreta dan perkreta)
- Tidak ada kelainan perlekatan (plasenta seccenturia)

4. Trauma jalan lahir
a. Episiotomi yang lebar
b. Lacerasi perineum, vagina, serviks, forniks dan rahim
c. Rupture uteri

5. Penyakit darah

Kelainan pembekuan darah misalnya afibrinogenemia /hipofibrinogenemia.

Tanda yang sering dijumpai :
- Perdarahan yang banyak.
- Solusio plasenta.
- Kematian janin yang lama dalam kandungan.
- Pre eklampsia dan eklampsia.
- Infeksi, hepatitis dan syok septik.

6. Hematoma
7. Inversi Uterus
8. Subinvolusi Uterus

Hal-hal yang dicurigai akan menimbulkan perdarahan pasca persalinan. Yaitu;
· Riwayat persalinan yang kurang baik, misalnya:
1. Riwayat perdarahan pada persalinan yang terdahulu.
2. Grande multipara (lebih dari empat anak).
3. Jarak kehamilan yang dekat (kurang dari dua tahun).
4. Bekas operasi Caesar.
5. Pernah abortus (keguguran) sebelumnya.
· Hasil pemeriksaan waktu bersalin, misalnya:
1. Persalinan/kala II yang terlalu cepat, sebagai contoh setelah ekstraksi vakum, forsep.
2. Uterus terlalu teregang, misalnya pada hidramnion, kehamilan kembar, anak besar.
3. Uterus yang kelelahan, persalinan lama.
4. Uterus yang lembek akibat narkosa.
5. Inversi uteri primer dan sekunder.

III. Manifestasi Klinis
Gejala Klinis umum yang terjadic adalah kehilangan darah dalam jumlah yang banyak (> 500 ml), nadi lemah, pucat, lochea berwarna merah, haus, pusing, gelisah, letih, dan dapat terjadi syok hipovolemik, tekanan darah rendah, ekstremitas dingin, mual.

Gejala Klinis berdasarkan penyebab:

a. Atonia Uteri:
Gejala yang selalu ada: Uterus tidak berkontraksi dan lembek dan perdarahan segera setelah anak lahir (perarahan postpartum primer)
Gejala yang kadang-kadang timbul: Syok (tekanan darah rendah, denyut nadi cepat dan kecil, ekstremitas dingin, gelisah, mual dan lain-lain)

b. Robekan jalan lahir
Gejala yang selalu ada: perdarahan segera, darah segar mengalir segera setelah bayi lahir, kontraksi uteru baik, plasenta baik.
Gejala yang kadang-kadang timbul: pucat, lemah, menggigil.

c. Retensio plasenta
Gejala yang selalu ada: plasenta belum lahir setelah 30 menit, perdarahan segera, kontraksi uterus baik
Gejala yang kadang-kadang timbul: tali pusat putus akibat traksi berlebihan, inversi uteri akibat tarikan, perdarahan lanjutan

d. Tertinggalnya plasenta (sisa plasenta)
Gejala yang selalu ada : plasenta atau sebagian selaput (mengandung pembuluh darah ) tidak lengkap dan perdarahan segera
Gejala yang kadang-kadang timbul: Uterus berkontraksi baik tetapi tinggi fundus tidak berkurang.

e. Inversio uterus
Gejala yang selalu ada: uterus tidak teraba, lumen vagina terisi massa, tampak tali pusat (jika plasenta belum lahir), perdarahan segera, dan nyeri sedikit atau berat.
Gejala yang kadang-kadang timbul: Syok neurogenik dan pucat

IV. Patofisiologi
Dalam persalinan pembuluh darah yang ada di uterus melebar untuk meningkatkan sirkulasi ke sana, atoni uteri dan subinvolusi uterus menyebabkan kontraksi uterus menurun sehingga pembuluh darah-pembuluh darah yang melebar tadi tidak menutup sempurna sehingga perdarahan terjadi terus menerus. Trauma jalan lahir seperti epiostomi yang lebar, laserasi perineum, dan rupture uteri juga menyebabkan perdarahan karena terbukanya pembuluh darah, penyakit darah pada ibu; misalnya afibrinogemia atau hipofibrinogemia karena tidak ada atau kurangnya fibrin untuk membantu proses pembekuan darah juga merupakan penyebab dari perdarahan postpartum. Perdarahan yang sulit dihentikan bisa mendorong pada keadaan shock hemoragik.

Perbedaan perdarahan pasca persalinan karena atonia uteri dan robekan jalan lahir adalah:
· Atonia uteri (sebelum/sesudah plasenta lahir).
1. Kontraksi uterus lembek, lemah, dan membesar (fundus uteri masih tinggi.
2. Perdarahan terjadi beberapa menit setelah anak lahir.
3. Bila kontraksi lemah, setelah masase atau pemberian uterotonika, kontraksi yang lemah

tersebut menjadi kuat.

· Robekan jalan lahir (robekan jaringan lunak).
1. Kontraksi uterus kuat, keras dan mengecil.
2. Perdarahan terjadi langsung setelah anak lahir. Perdarahan ini terus-menerus.

Penanganannya, ambil spekulum dan cari robekan.
3. Setelah dilakukan masase atau pemberian uterotonika langsung uterus mengeras tapi

perdarahan tidak berkurang.

Perdarahan Postpartum akibat Atonia Uteri
Perdarahan postpartum dapat terjadi karena terlepasnya sebagian plasenta dari rahim dan sebagian lagi belum; karena perlukaan pada jalan lahir atau karena atonia uteri. Atoni uteri merupakan sebab terpenting perdarahan postpartum.
Atonia uteri dapat terjadi karena proses persalinan yang lama; pembesaran rahim yang berlebihan pada waktu hamil seperti pada hamil kembar atau janin besar; persalinan yang sering (multiparitas) atau anestesi yang dalam. Atonia uteri juga dapat terjadi bila ada usaha mengeluarkan plasenta dengan memijat dan mendorong rahim ke bawah sementara plasenta belum lepas dari rahim.
Perdarahan yang banyak dalam waktu pendek dapat segera diketahui. Tapi bila perdarahan sedikit dalam waktu lama tanpa disadari penderita telah kehilangan banyak darah sebelum tampak pucat dan gejala lainnya. Pada perdarahan karena atonia uteri, rahim membesar dan lembek.

Terapi terbaik adalah pencegahan. Anemia pada kehamilan harus diobati karena perdarahan yang normal pun dapat membahayakan seorang ibu yang telah mengalami anemia. Bila sebelumnya pernah mengalami perdarahan postpartum, persalinan berikutnya harus di rumah sakit. Pada persalinan yang lama diupayakan agar jangan sampai terlalu lelah. Rahim jangan dipijat dan didorong ke bawah sebelum plasenta lepas dari dinding rahim.

Pada perdarahan yang timbul setelah janin lahir dilakukan upaya penghentian perdarahan secepat mungkin dan mengangatasi akibat perdarahan. Pada perdarahan yang disebabkan atonia uteri dilakukan massage rahim dan suntikan ergometrin ke dalam pembuluh balik. Bila tidak memberi hasil yang diharapkan dalam waktu singkat, dilakukan kompresi bimanual pada rahim, bila perlu dilakukan tamponade utero vaginal, yaitu dimasukkan tampon kasa kedalam rahim sampai rongga rahim terisi penuh. Pada perdarahan postpartum ada kemungkinann dilakukan pengikatan pembuluh nadi yang mensuplai darah ke rahim atau pengangkatan rahim.

Gambar 1. Perdarahan Postpartum Akibat Atonia Uteri

Adapun Faktor predisposisi terjadinya atonia uteri : Umur, Paritas, Partus lama dan partus terlantar, Obstetri operatif dan narkosa, Uterus terlalu regang dan besar misalnya pada gemelli, hidramnion atau janin besar, Kelainan pada uterus seperti mioma uterii, uterus couvelair pada solusio plasenta, Faktor sosio ekonomi yaitu malnutrisi.

Perdarahan Pospartum akibat Retensio Plasenta

Retensio plasenta adalah keadaan dimana plasenta belum lahir selama 1 jam setelah bayi lahir.

Penyebab retensio plasenta :

1. Plasenta belum terlepas dari dinding rahim karena melekat dan tumbuh lebih
   dalam. Menurut tingkat perlekatannya :
   a. Plasenta adhesiva : plasenta yang melekat pada desidua endometrium lebih
   dalam.
   b. Plasenta inkreta : vili khorialis tumbuh lebih dalam dan menembus desidua
   endometrium sampai ke miometrium.
   c. Plasenta akreta : vili khorialis tumbuh menembus miometrium sampai ke
   serosa.
   d. Plasenta perkreta : vili khorialis tumbuh menembus serosa atau peritoneum
   dinding rahim.

2. Plasenta sudah terlepas dari dinding rahim namun belum keluar karena atoni
   uteri atau adanya lingkaran konstriksi pada bagian bawah rahim (akibat
   kesalahan penanganan kala III) yang akan menghalangi plasenta keluar
   (plasenta inkarserata).

Bila plasenta belum lepas sama sekali tidak akan terjadi perdarahan tetapi bila sebagian plasenta sudah lepas maka akan terjadi perdarahan. Ini merupakan indikasi untuk segera mengeluarkannya.

Plasenta mungkin pula tidak keluar karena kandung kemih atau rektum penuh. Oleh karena itu keduanya harus dikosongkan.

Perdarahan Postpartum akibat Subinvolusi

Subinvolusi adalah kegagalan uterus untuk mengikuti pola normal involusi, dan keadaan ini merupakan salah satu dari penyebab terumum perdarahan pascapartum. Biasanya tanda dan gejala subinvolusi tidak tampak, sampai kira-kira 4 hingga 6 minggu pascapartum. Fundus uteri letaknya tetap tinggi di dalam abdomen/ pelvis dari yang diperkirakan. Keluaran lokia seringkali gagal berubah dari bentuk rubra ke bntuk serosa, lalu ke bentuk lokia alba. Lokia bisa tetap dalam bentuk rubra, atau kembali ke bentuk rubra dalam beberapa hari pacapartum. Lokia yang tetap bertahan dalam bentuk rubra selama lebih dari 2 minggu pascapatum sangatlah perlu dicurigai terjadi kasus subinvolusi. Jumlah lokia bisa lebih banyak dari pada yang diperkirakan. Leukore, sakit punggung, dan lokia berbau menyengat, bisa terjadi jika ada infeksi. Ibu bisa juga memiliki riwayat perdarahan yang tidak teratur, atau perdarahan yang berlebihan setelah kelahiran.

Perdarahan Postpartum akibat Inversio Uteri

Inversio Uteri adalah keadaan dimana fundus uteri terbalik sebagian atau seluruhnya masuk ke dalam kavum uteri. Uterus dikatakan mengalami inverse jika bagian dalam menjadi di luar saat melahirkan plasenta. Reposisi sebaiknya segera dilakukan dengan berjalannya waktu, lingkaran konstriksi sekitar uterus yang terinversi akan mengecil dan uterus akan terisi darah.
Pembagian inversio uteri :
1. Inversio uteri ringan : Fundus uteri terbalik menonjol ke dalam kavum uteri namun belum keluar dari ruang rongga rahim.
2. Inversio uteri sedang : Terbalik dan sudah masuk ke dalam vagina.
3. Inversio uteri berat : Uterus dan vagina semuanya terbalik dan sebagian sudah keluar vagina.

Penyebab inversio uteri :
1. Spontan : grande multipara, atoni uteri, kelemahan alat kandungan, tekanan
intra abdominal yang tinggi (mengejan dan batuk).
2. Tindakan : cara Crade yang berlebihan, tarikan tali pusat, manual plasenta
yang dipaksakan, perlekatan plasenta pada dinding rahim.

Faktor-faktor yang memudahkan terjadinya inversio uteri :
1. Uterus yang lembek, lemah, tipis dindingnya.
2. Tarikan tali pusat yang berlebihan.

Frekuensi inversio uteri : angka kejadian 1 : 20.000 persalinan.
Gejala klinis inversio uteri :
- Dijumpai pada kala III atau post partum dengan gejala nyeri yang hebat, perdarahan yang banyak sampai syok. Apalagbila plasenta masih melekat dan sebagian sudah ada yang terlepas dan dapat terjadi strangulasi dan nekrosis.
- Pemeriksaan dalam :
1. Bila masih inkomplit maka pada daerah simfisis uterus teraba fundus uteri cekung ke dalam.
2. Bila komplit, di atas simfisis uterus teraba kosong dan dalam vagina teraba tumor lunak.
3. Kavum uteri sudah tidak ada (terbalik).

Perdarahan Postpartum Akibat Hematoma

Hematoma terjadi karena kompresi yang kuat disepanjang traktus genitalia, dan tampak sebagai warna ungu pada mukosa vagina atau perineum yang ekimotik. Hematoma yang kecil diatasi dengan es, analgesic dan pemantauan yang terus menerus. Biasanya hematoma ini dapat diserap kembali secara alami.


Perdarahan Postpartum akibat Laserasi /Robekan Jalan Lahir

Robekan jalan lahir merupakan penyebab kedua tersering dari perdarahan postpartum. Robekan dapat terjadi bersamaan dengan atonia uteri. Perdarahan postpartum dengan uterus yang berkontraksi baik biasanya disebabkan oleh robelan servik atau vagina.

- Robekan Serviks
Persalinan Selalu mengakibatkan robekan serviks sehingga servik seorang multipara berbeda dari yang belum pernah melahirkan pervaginam. Robekan servik yang luas menimbulkan perdarahan dan dapat menjalar ke segmen bawah uterus. Apabila terjadi perdarahan yang tidak berhenti, meskipun plasenta sudah lahir lengkap dan uterus sudah berkontraksi dengan baik, perlu dipikirkan perlukaan jalan lahir, khususnya robekan servik uteri


- Robekan Vagina
Perlukaan vagina yang tidak berhubungan dengan luka perineum tidak sering dijumpai. Mungkin ditemukan setelah persalinan biasa, tetapi lebih sering terjadi sebagai akibat ekstraksi dengan cunam, terlebih apabila kepala janin harus diputar. Robekan terdapat pada dinding lateral dan baru terlihat pada pemeriksaan speculum.

- Robekan Perineum
Robekan perineum terjadi pada hampir semua persalinan pertama dan tidak jarang juga pada persalinan berikutnya. Robekan perineum umumnya terjadi digaris tengah dan bisa menjadi luas apabila kepala janin lahir terlalu cepat, sudut arkus pubis lebih kecil daripada biasa, kepala janin melewati pintu panggul bawah dengan ukuran yang lebih besar daripada sirkum ferensia suboksipito bregmatika

Laserasi pada traktus genitalia sebaiknya dicurigai, ketika terjadi perdarahan yang berlangsung lama yang menyertai kontraksi uterus yang kuat.


V. Pemeriksaan Penunjang
a. Golongan darah : menentukan Rh, ABO dan percocokan silang
b. Jumlah darah lengkap : menunjukkan penurunan Hb/Ht dan peningkatan jumlah sel darah putuih (SDP). (Hb saat tidak hamil:12-16gr/dl, saat hamil: 10-14gr/dl. Ht saat tidak hamil:37%-47%, saat hamil:32%-42%. Total SDP saat tidak hamil 4.500-10.000/mm3. saat hamil 5.000-15.000)
c. Kultur uterus dan vagina : mengesampingkan infeksi pasca partum
d. Urinalisis : memastikan kerusakan kandung kemih
e. Profil koagulasi : peningkatan degradasi, kadar produk fibrin/produk split fibrin (FDP/FSP), penurunan kadar fibrinogen : masa tromboplastin partial diaktivasi, masa tromboplastin partial (APT/PTT), masa protrombin memanjang pada KID
Sonografi : menentukan adanya jaringan plasenta yang tertahan

VI. Terapi
Dengan adanya perdarahan yang keluar pada kala III, bila tidak berkontraksi dengan kuat, uterus harus diurut :

· Pijat dengan lembut boggi uterus, sambil menyokong segmen uterus bagian bawah untuk menstimulasi kontraksi dan kekuatan penggumpalan. Waspada terhadap kekuatan pemijatan. Pemijatan yang kuat dapat meletihkan uterus, mengakibatkan atonia uteri yang dapat menyebabkan nyeri. Lakukan dengan lembut. Perdarahan yang signifikan dapat terjadi karena penyebab lain selain atoni uteri.

· Dorongan pada plasenta diupayakan dengan tekanan manual pada fundus uteri. Bila perdarahan berlanjut pengeluaran plasenta secara manual harus dilakukan.


· Pantau tipe dan jumlah perdarahan serta konsistensi uterus yang menyertai selama berlangsungnya hal tersebut. Waspada terhadap darah yang berwarna merah dan uterus yang relaksasi yang berindikasi atoni uteri atau fragmen plasenta yang tertahan. Perdarahan vagina berwarna merah terang dan kontra indikasi uterus, mengindikasikan perdarahan akibat adanya laserasi.

· Berikan kompres es salama jam pertama setelah kelahiran pada ibu yang beresiko mengalami hematoma vagina. Jika hematoma terbentuk, gunakan rendam duduk setelah 12 jam.

· Pertahankan pemberian cairan IV dan mulai cairan IV kedua dengan ukuran jarum 18, untuk pemberian produk darah, jika diperlukan. Kirim contoh darah untuk penentuan golongan dan pemeriksaan silang, jika pemeriksaan ini belum dilakukan diruang persalinan.

· Pemberian 20 unit oksitodin dalam 1000 ml larutan RL atau saline normal, terbukti efektif bila diberikan infus intra vena + 10 ml/mnt bersama dengan mengurut uterus secara efektif
· Bila cara diatas tidak efektif, ergonovine 0,2 mg yang diberikan secara IV, dapat merangsang uterus untuk berkontraksi dan berelaksasi dengan baik, untuk mengatasi perdarahan dari tempat implantasi plasenta.

· Pantau asupan dan haluaran cairan setiap jam. Pada awalnya masukan kateter foley untuk memastikan keakuratan perhitungan haluaran.
· Berikan oksigen malalui masker atau nasal kanula. Dengan laju 7-10 L/menit bila terdapat tanda kegawatan pernafasan.

Terapi Perdarahan Postpartum karena Atonia
Bila terjadi perdarahan sebelum plasenta lahir (Retensia plasenta), ibu harus segera minta pertolongan dokter rumah sakit terdekat. Untuk daerah terpencil dimana terdapat bidan, maka bidan dapat melakukan tindakan dengan urutan sebagai berikut:

· Pasang infus.
· Pemberian uterotonika intravena tiga hingga lima unit oksitosina atau ergometrin 0,5 cc hingga 1 cc.
· Kosongkan kandung kemih dan lakukan masase ringan di uterus.
· Keluarkan plasenta dengan perasat Crede, bila gagal, lanjutkan dengan;
· Plasenta manual (seyogyanya di rumah sakit).
· Periksa apakah masih ada plasenta yang tertinggal. Bila masih berdarah;
· Dalam keadaan darurat dapat dilakukan penekanan pada fundus uteri atau kompresi aorta.
Bila perdarahan terjadi setelah plasenta lahir, dapat dilakukan:
· Pemberian uterotonika intravena.
· Kosongkan kandung kemih.
· Menekan uterus-perasat Crede.

· Tahan fundus uteri/(fundus steun) atau kompresi aorta.
Tentu saja, urutan di atas dapat dilakukan jika fasilitas dan kemampuan penolong memungkinkan. Bila tidak, rujuk ke rumah sakit yang mampu melakukan operasi histerektomi, dengan terlebih dahulu memberikan uterotonika intravena serta infus cairan sebagai pertolongan pertama.

Perdarahan postpartum akibat laserasi/ Robekan Jalan Lahir
Perdarahan pasca persalinan yang terjadi pada kontraksi uterus yang kuat, keras, bisa terjadi akibat adanya robekan jalan lahir (periksa dengan spekulum dan lampu penerangan yang baik-red). Bila sudah dapat dilokalisir dari perdarahannya, jahitlah luka tersebut dengan menggunakan benang katgut dan jarum bulat.
Untuk robekan yang lokasinya dalam atau sulit dijangkau, berilah tampon pada liang senggama/vagina dan segera dirujuk dengan terlebih dahulu memasang infus dan pemberian uterotonika intravena.

VII. Pemeriksaan Fisik
a. Pemeriksaan tanda-tanda vital

1) Suhu badan
Suhu biasanya meningkat sampai 380 C dianggap normal. Setelah satu hari suhu akan kembali normal (360 C – 370 C), terjadi penurunan akibat hipovolemia

2) Nadi
Denyut nadi akan meningkat cepat karena nyeri, biasanya terjadi hipovolemia yang semakin berat.

3) Tekanan darah
Tekanan darah biasanya stabil, memperingan hipovolemia

4) Pernafasan
Bila suhu dan nadi tidak normal, pernafasan juga menjadi tidak normal.

b. Pemeriksaan Khusus
Observasi setiap 8 jam untuk mendeteksi adanya tanda-tanda komplikasi dengan mengevaluasi sistem dalam tubuh. Pengkajian ini meliputi :

1. Nyeri/ketidaknyamanan
Nyeri tekan uterus (fragmen-fragmen plasenta tertahan)
Ketidaknyamanan vagina/pelvis, sakit punggung (hematoma)

2. Sistem vaskuler

±        Perdarahan di observasi tiap 2 jam selama 8 jam 1, kemudian tiap 8 jam berikutnya-

±        Tensi diawasi tiap 8 jam

±        Apakah ada tanda-tanda trombosis, kaki sakit, bengkak dan merah

±        Haemorroid diobservasi tiap 8 jam terhadap besar dan kekenyalan

±        Riwayat anemia kronis, konjungtiva anemis/sub anemis, defek koagulasi kongenital, idiopatik trombositopeni purpura.

3. Sistem Reproduksi
a. Uterus diobservasi tiap 30 menit selama empat hari post partum, kemudian tiap 8 jam selama 3 hari meliputi tinggi fundus uteri dan posisinya serta konsistensinya
b. Lochea diobservasi setiap 8 jam selama 3 hari terhadap warna, banyak dan bau
c. Perineum diobservasi tiap 8 jam untuk melihat tanda-tanda infeksi, luka jahitan dan apakah ada jahitannya yang lepas
d. Vulva dilihat apakah ada edema atau tidak
e. Payudara dilihat kondisi areola, konsistensi dan kolostrum
f. Tinggi fundus atau badan terus gagal kembali pada ukuran dan fungsi sebelum kehamilan (sub involusi)

4. Traktus urinarius
Diobservasi tiap 2 jam selama 2 hari pertama. Meliputi miksi lancar atau tidak, spontan dan lain-lain

5. Traktur gastro intestinal
Observasi terhadap nafsu makan dan obstipasi
6. Integritas Ego : Mungkin cemas, ketakutan dan khawatir

VIII. ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian
Pengkajian merupakan langkah awal dari proses keperawatan. Pengkajian yang benar dan terarah akan mempermudah dalam merencanakan tinfakan dan evaluasi dari tidakan yang dilakasanakan. Pengkajian dilakukan secara sistematis, berisikan informasi subjektif dan objektif dari klien yang diperoleh dari wawancara dan pemeriksaan fisik.

Pengkajian terhadap klien post meliputi :
- Identitas klien
Data diri klien meliputi : nama, umur, pekerjaan, pendidikan, alamat, medical record dan lain – lain

- Riwayat kesehatan
1. Riwayat kesehatan dahulu
riwayat penyakit jantung, hipertensi, penyakit ginjal kronik, hemofilia, riwayat pre eklampsia, trauma jalan lahir, kegagalan kompresi pembuluh darah, tempat implantasi plasenta, retensi sisa plasenta.

2. Riwayat kesehatan sekarang
Keluhan yang dirasakan saat ini yaitu: kehilangan darah dalam jumlah banyak (>500ml), Nadi lemah, pucat, lokea berwarna merah, haus, pusing, gelisah, letih, tekanan darah rendah, ekstremitas dingin, dan mual.

3. Riwayat kesehatan keluarga
Adanya riwayat keluarga yang pernah atau sedang menderita hipertensi, penyakit jantung, dan pre eklampsia, penyakit keturunan hemopilia dan penyakit menular.

-           Riwayat obstetrik

a.       Riwayat menstruasi meliputi: Menarche, lamanya siklus, banyaknya, baunya , keluhan waktu haid, HPHT

b.       Riwayat perkawinan meliputi : Usia kawin, kawin yang keberapa, Usia mulai hamil

c.       Riwayat hamil, persalinan dan nifas yang lalu

1. Riwayat hamil meliputi: Waktu hamil muda, hamil tua, apakah ada abortus, retensi plasenta
2. Riwayat persalinan meliputi: Tua kehamilan, cara persalinan, penolong, tempat bersalin, apakah ada kesulitan dalam persalinan anak lahir atau mati, berat badan anak waktu lahir, panjang waktu lahir
3. Riwayat nifas meliputi: Keadaan lochea, apakah ada pendarahan, ASI cukup atau tidak dan kondisi ibu saat nifas, tinggi fundus uteri dan kontraksi
d. Riwayat Kehamilan sekarang
1. Hamil muda, keluhan selama hamil muda
2. Hamil tua, keluhan selama hamil tua, peningkatan berat badan, tinggi badan, suhu, nadi, pernafasan, peningkatan tekanan darah, keadaan gizi akibat mual, keluhan lain
3. Riwayat antenatal care meliputi : Dimana tempat pelayanan, beberapa kali, perawatan serta pengobatannya yang didapat
Pola aktifitas sehari-hari
a. Makan dan minum, meliputi komposisi makanan, frekuensi, baik sebelum dirawat maupun selama dirawat. Adapun makan dan minum pada masa nifas harus bermutu dan bergizi, cukup kalori, makanan yang mengandung protein, banyak cairan, sayur-sayuran dan buah – buahan.
b. Eliminasi, meliputi pola dan defekasi, jumlah warna, konsistensi. Adanya perubahan pola miksi dan defeksi.
BAB harus ada 3-4 hari post partum sedangkan miksi hendaklah secepatnya dilakukan sendiri (Rustam Mukthar, 1995 )
c. Istirahat atau tidur meliputi gangguan pola tidur karena perubahan peran dan melaporkan kelelahan yang berlebihan.
d. Personal hygiene meliputi : Pola atau frekuensi mandi, menggosok gigi, keramas, baik sebelum dan selama dirawat serta perawatan mengganti balutan atau duk.

B. Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul
1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan vaskuler yang berlebihan
2. Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan hipovelemia
3. Ansietas berhungan dengan krisis situasi, ancaman perubahan pada status kesehatan atau kematian, respon fisiologis
4. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan trauma jaringan, Stasis cairan tubuh, penurunan Hb
5. Resiko tinggi terhadap nyeri berhubungan dengan trauma/ distensi jaringan
6. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang pemajanan atau tidak mengenal sumber informasi

C. Rencana Keperawatan pada Pasien Perdarahan Postpartum

No Diagnosa Intervensi Rasional
1 Kekurangan volume cairan b.d kehilangan vaskuler berlebihan

DO:
- Hipotensi
- Peningkatan nadi,
- Penurunan volume urin,
- Membran mukosa kering,
- Pelambatan pengisian kapiler
DS:
- Ibu mengatakan urin sedikit
- Ibu mengatakan pusing dan pucat
- Ibu mengatakan kulit kering dan bersisik

Tujuan :
Volume cairan adekuat

Hasil yang diharapkan:
- TTV stabil
- Pengisian kapiler cepat
- Haluaran urine adekuat

Mandiri:
1. Tinjau ulang catatan kehamilan dan persalinan, perhatikan faktor-faktor penyebab atau memperberat perdarahan seperti laserasi, retensio plasenta, sepsis, abrupsio plasenta, emboli cairan amnion.

2. Kaji dan catat jumlah, tipe dan sisi perdarahan ; timbang dan hitung pembalut ; simpan bekuan darah, dan jaringan untuk dievaluasi oleh dokter.

3. Kaji lokasi uterus dan derajat kontraktilitas uterus. Dengan perlahan masase penonjolan uterus dengan satu tangan sambil menempatakan tangan kedua tepat diatas simfisis pubis

4. Perhatikan hipotensi / takikardia, perlambatan pengisian kapiler atau sianosis dasar, kuku, membran mukosa dan bibir.
5. Pantau parameter hemodinamik, seperti tekanan vena sentral atau tekanan bagi arteri pulmonal, bila ada

6. Pantau masukan aturan puasa saat menentukan status/kebutuhan klien
7. Berikan lingkungan yang tenang dan dukungan psikologis


- Membantu dalam membuat rencana perawatan yang tepat dan untuk memberikan kesempatan mencegah terjadinya komplikasi


- Perkiraan kehilangan darah, arternal versus vena dan adanya bekuan-bekuan membantu membuat diagnosa banding dan menentukan kebutuhan penggantian (catatan : satu gram peningkatan berat pembalut sama dengan kira-kira 1 ml kehilangan darah)

- Derajat kontraktilitas uterus membantu dalam diagnosa banding. Peningkatan kontraktilitas miometrium dapat menurunkan kehilangan darah. Penempatan satu tangan diatas simfisis pubis mencegah kemungkinan inversi uterus selama messase

- Tanda-tanda ini menunjukkan hipovolemik dan terjadinya syok. Perubahan pada Tekanan Darah tidak dapat dideteksi sampai volume cairan telah menurun sampai 30-50%. Sianosis adalah tanda akhir dari hipoksia (rujuk pada DK : perfusi jaringan, perubahan)

- Memberikan pengukuran lebih langsung dari volume sirkulasi dan kebutuhan penggantian

- Bermanfaat dalam memperkirakan luas/signifikasi kehilangan cairan. Volume perfusi/sirkulasi adekuat ditunjukkan dengan haluaran 30-50 ml/jam atau lebih besar

- Meningkatkan relaksasi dapat menurunkan ansietas dan kebutuhan metabolik


2 . Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan hipovolemia
DO:
- Penurunan pulsasi arteri,
- Ekstremitas dingin
- Perubahan tanda-tanda vital
- Pelambatan pengisian kapiler
- Penurunan produksi ASI
DS:
- Ibu mengatakan Asi sedikit
- Ibu mengatakan tangan dan kakinya dingin

Tujuan : Tidak terjadi perfusi jaringan
Kriteria hasil :
· Menunjukkan tanda-tanda vital dalam rentang normal
· Ekstremitas hangat
· Kapiler refill <> 35 tahun
§ Paritas > 3 kali
§ Inaktivitas
§ Kelahiran cesar
§ Diabetes mellitus

Termoregulasi

TEMPERATUR TUBUH

PENDAHULUAN

Termoregulasi merupakan salah satu dari elemen homeostatis. Menurut sumber panas utama tubuh, hewan terbagi menjadi dua yaitu hewan ektoterm dan endoterm. Suhu tubuh hewan ektoterm cenderung berfluktuasi, tergantung pada suhu lingkungan. Hewan dalam kelompok ini adalah anggota invertebrata, ikan, amphibia, dan reptilia. Sedangkan endoterm adalah hewan yang panas tubuhnya berasal dari hasil metabolisme. Suhu tubuh hewan ini lebih konstan. Endoterm umum dijumpai pada kelompok burung (Aves), dan mamalia (Bima, 2007).

Manusia dan binatang menyusui mempunyai kemampuan untuk memelihara suhu tubuh relative konstan dan berlawanan dengan suhu lingkungan. Kepentingan dipertahankan suhu tubuh pada manusia adalah berhubungan dengan reaksi kimia didalam tubuh kita. Mis kenaikan suhu 100ºC bisa mempercepat proses biologis 2 - 3 kalinya. Suhu inti (core temperature) manusia berfluktuasi ±10ºC dalam kegiatan sehari-hari. Misalnya paling rendah adalah pada waktu pagi hari (jam 4 - 6 subuh) dan mencapai puncaknya pada sore hari (jam 2 - 3 sore) (Iwan, 2007).

Tingkatan suhu pada bagian-bagian tertentu pada tubuh manusia berbeda. Oleh karena itu, perlu diadakan praktikum yang berjudul Temperatur Tubuh, yang mempelajari prinsip-prinsip pengaturan suhu pada tubuh, faktor-faktor yang mempengaruhi perubahan suhu, dan prinsip kerja dari Electrical Universal Thermometer.

Praktikum Temperatur tubuh bertujuan untuk mempelajari penggunaan Electrical Universal Thermometer dalam pengukuran suhu kulit pada mulut, axilla, skrotum, dan anus, mempelajari berbagai faktor untuk yang berpengaruh terhadap suhu, mengetahui perbedaan tingkatan suhu pada bagian-bagian tertentu pada tubuh manusia.

Manfaat dari praktikum ini adalah praktikan dapat mengetahui cara-cara penggunaan Electrical Universal Thermometer pada beberapa tempat, praktikan juga dapat mengetahui faktor-faktor apa saja yang berpengaruh terhadap suhu. Selain itu, memahami konsep pengaturan suhu tubuh penting karena sangat berguna dalam hal penellitian atau persoalan di klinik seperti, persoalan demam pada penyakit-penyakit, persoalan pemberian hypothermic pada kasus pembedahan (bedah jantung), terapi pada kasus yang disebabkan panas berlebihan (Heat stroke) atau pada kasus kedinginan yang ekstrem, masalah-masalah militer (latihan dilapangan panas terbuka), ruang angkasa, atau ditempat -tempat yang memungkinkan mempunyai panas yang ekstrem.

TINJAUAN PUSTAKA

1. Prinsip Pengaturan Suhu TubuhKonsep Core temperature yaitu dianggap merupakan dua bagian dalam soal pengaturan suhu yaitu :Bagian dalam inti suhu tubuh, yang benar- benar mempunyai suhu rata-rata 370 C, yaitu diukur pada daerah (mulut, otot, membrane tympani, vagina, esophagus.(Tr)
Bagian luar adalah temperature kulit + 1/3 massa tubuh yaitu penukaran kulit sampai + 2 cm kedalam.(Ts)
Dari dua bagian tersebut dapat disimpulkan bahwa temperature suhu tubuh rata-rata (tmb : Temperatur Mean Body) dengan rumus (Iwan, 2007) ;
TMB = 0,33 Ts + 0.67 Tr

a). Organ Pengatur Suhu Tubuh
Pusat pengatur panas dalam tubuh adalah Hypothalamus, Hipothalamus ini dikenal sebagai thermostat yang berada dibawah otak.Hipothalamus anterior berfungsi mengatur pembuangan panasHipothalamus posterior berfungsi mengatur upaya penyimpanan panas (Iwan, 2007).
b). Mekanisme pengaturan suhu
Kulit –> Reseptor ferifer –> hipotalamus (posterior dan anterior) –> Preoptika hypotalamus –> Nervus eferent –> kehilangan/pembentukan panas (Iwan, 2007).

2. Sumber Panas
1). MetabolismeKegiatan metabolisme tubuh adalah sumber utama dan pembentukan/pemberian panas tubuh. Pembentukan panas dari metabolisme dalam keadaan basal (BMR) + 70 kcal/jam sedang pada waktu kerja (kegiatan otot) naik sampai 20%.
2). Bila dalam keadaan dingin seseorang menggigil maka produksi panas akan bertambah 5 kalinya (Iwan, 2007).

3. Pelepasan Panas
1). Penguapan (evaporasi)
Penguapan dari tubuh merupakan salah satu jalan melepaskan panas. Walau tidak berkeringat, melalui kulit selalu ada air berdifusi sehingga penguapan dari permukaan tubuh kita selalu terjadi disebut inspiration perspiration (berkeringat tidak terasa) atau biasa disebut IWL (insensible water loss).Inspiration perspiration melepaskan panas + 10 kcal/jam dari permukaan panas dari metabolisme dikeluarkankulit. Dari jalan pernafasan + 7 kcal/jam dengan cara evaporasi 20 - 25%.
2). Radiasi
Permukaan tubuhBila suhu disekitar lebih panas dari badan akan menerima panas, bila disekitar dingin akan melepaskan panas. Proses ini terjadi dalam bentuk gelombang elektromagnetik dengan kecepatan seperti cahaya radiasi.
3). Konduksi
Perpindahan panas dari atom ke atom/ molekul ke molekul dengan jalan pemindahan berturut turut dari energi kinetic. Pertukaran panas dari jalan ini dari tubuh terjadi sedikit sekali (kecuali menyiram dengan air)
4). Konveksi
Perpindahan panas dengan perantaraan gerakan molekul, gas atau cairan. Misalnya pada waktu dingin udara yang diikat/dilekat menjadipada tubuh akan dipanaskan (dengan melalui konduksi dan radiasi) kurang padat, naik dan diganti udara yang lebih dingin. Biasanya ini kurang berperan dalam pertukaran panas (Iwan, 2007).

- Pengaturan Suhu Tubuh Pada Keadaan dingin
Ada dua mekanisme tubuh untuk keadaan dingin yaitu :
Secara fisik (prinsif-prinsif ilmu alam) Yaitu pengaturan atau reaksi yang terdiri dari perubahan sirkulasi dan tegaknya bulu-bulu badan (piloerektion) –> erector villi
Secara kimia yaitu terdiri dari penambahan panas metabolisme (Iwan, 2007).

--Pengaturan secara fisik Dilakukan dengan dua cara :1). Vasokontriksi pembuluh darah (cutaneus vasokontriksi)Pada reaksi dingin aliran darah pada jari-jari ini bias berkurang + 1% dari pada dalam keadaan panas. Sehingga dengan mekanisme vasokontriksi maka panas yang keluar dikurangi atau penambahan isolator yang sama dengan memakai 1 rangkap pakaian lagi.
2). Limit blood flow slufts (Perubahan aliran darah)Pada prinsifnya yaitu panas/temperature inti tubuh terutama akan lebih dihemat (dipertahankan) bila seluruh anggota badan didinginkan (Iwan, 2007).
--Pengaturan secara kimiaPada keadaan dingin, penambahan panas dengan metabolisme akan terjadi baik secara sengaja dengan melakukan kegiatan otot-otot ataupun dengan cara menggigil. Menggigil adalah kontraksi otot secara kuat dan lalu lemah bergantian, secara synkron terjadi kontraksi pada group-group kecil motor unit alau seluruh otot. Pada menggigil kadang terjadi kontraksi secara simultan sehingga seluruh badan kaku dan terjadi spasme. Menggigil efektif untuk pembentukan panas, dengan menggigil pada suhu 5ºCselama 60 menit produksi panas meningkat 2 kali dari basal, dengan batas maximal 5 kali (Iwan, 2007).

- Pengaturan Suhu Tubuh Dalam Keadaan Panas
(1). Fisik
· Penambahan aliran darah permukaan tubuh
· Terjadi aliran darah maximum pada anggota badan
· Perubahan (shift) dari venus return ke vena permukaanProses ini terutama efektif pada keadaan temperature kurang/dibawah 34ºC. penambahan penambahan konduktivitas panas (thermalaliran darah konduktivity)
(2). Keringat
· Pada temperature diatas 34ºC, pengaturan sirkulasi panas tidak cukup dengan radiasi, dimana pada kondisi ini tubuh mendapat panas dari radiasi. mekanisme panas yang dipakai dalam keadaan ini dengan cara penguapan (evaporasi).
· Gerakan kontraksi pada kelenjar keringat, berfungsi secara keringatperiodic memompa tetesan cairan keringat dari lumen permukaan kulit merupakan mekanisme pendingin yang paling efektif (Iwan, 2007).

4. Mekanisme DemamDemam adalah peningkatan titik patokan (set-point) suhu di hipotalamus. Dengan meningkatkan titik patokan tersebut, maka hipotalamus mengirim sinyal untuk mningkatkan suhu tubuh. Tubuh berespons dengan menggigil dan meningkatkan metabolisme basal. Demam timbul sebagai respons terhadap pembentukan interleukin-1, yang disebut pirogen endogen. Interleukin-1 dibebaskan oleh neutrofil aktif, makrofag, dan sel-sel yang mengalami cedera. Interlekin-1 tampaknya menyebabkan panas dengan menghasilkan prostaglandin yang merangsang hipotalamus (Iwan, 2007).

5. Suhu Tubuh Manusia
Suhu tubuh normal seseorang sesungguhnya bervariasi tergantung pada waktu pengukuran (pagi, siang atau malam), tempat pengukuran (dalam rongga mulut, di ketiak, atau dalam dubur), faktor usia serta tingkat metabolisme (sebelum atau sesudah makan, sebelum atau setelah melakukan aktivitas fisik). Pengukuran suhu dengan termometer lewat rongga mulut atau dubur akan lebih tepat daripada lewat ketiak (Depkes, 2007). Suhu tubuh paling rendah pada pagi hari (pukul 5.00 - 6.00) dan paling tinggi senja hingga malam hari. Perbedaan antara suhu terendah dan tertinggi bervariasi, sekitar 0,3 ºC-1,5 ºC. Semula perbedaan itu diduga hanya karena perbedaan cuaca, suhu serta kelembapan saja, ternyata juga karena faktor irama diurnal (saat tidur dan melek) yang berkembang sejak usia 1 - 2 tahun dan berlangsung terus seumur hidup (Depkes, 2007).
Suhu tubuh rata-rata orang dewasa di bawah 37 ºC. Seorang peneliti, Horvath SM dkk. pernah meneliti 54 orang dewasa muda (usia 23 tahun) selama beberapa bulan dengan kesimpulan, nilai rata-rata suhu rongga mulut pada pagi hari 36,5ºC dan malam hari 36,8ºC (Depkes, 2007). Peneliti lain, Dinarello dan Wolff dari Inggris melaporkan, hasil penelitian pada sembilan orang dewasa mudah (22 tahun), dalam seharinya rata-rata suhu badan mereka 36,6 ºC dengan nilai terendah 36,4 ºC dan tertinggi 36,8 ºC. Suhu rata-rata rongga mulut orang tua lebih rendah daripada orang muda, tetapi suhu duburnya sama (Depkes, 2007). Padahal suhu anus biasanya lebih tinggi daripada suhu rongga mulut. Perbedaan ini sangat bervariasi. Pada orang muda, suhu lubang keluaran itu rata-rata 0,56 ºC lebih tinggi daripada suhu rongga mulut (Depkes, 2007).
Pada anak usia kurang dari 12 tahun, suhu tubuh waktu malam hari sering lebih tinggi, rata-rata 37,4 ºC. Sebagai pedoman kasar, suhu tubuh anak yang tidak melebihi 38 ºC (antara 36 ºC - 38ºC) tidak perlu dirisaukan karena belum merupakan indikasi untuk diberi obat penurun panas. Karena sebenarnya suhu yang agak panas malah diperlukan untuk pertumbuhan dan sebagai salah satu mekanisme untuk mempertahankan tubuh dari serangan infeksi atau masuknya benda asing ke dalam tubuh (Depkes, 2007).
Telapak tangan sebagai alat pengukur panas sebenarnya bersifat sangat subyektif. Artinya, ia tidak dapat digunakan sebagai patokan untuk menggolongkan apakah suhu seseorang panas, normal, atau dingin. Seseorang dengan metabolisme tubuh rendah atau menderita anemia di mana suhu tangannya lebih dingin, akan lebih peka bila meraba seseorang yang suhu tubuhnya tinggi dibandingkan dengan mereka yang metabolisme tubuhnya normal dan suhu tangannya lebih hangat. Karena tingkat metabolisme dan mekanisme sirkulasi darah tiap individu bervariasi, sudah tentu mengukur suhu badan seseorang dengan punggung telapak tangan tidaklah tepat (Depkes, 2007).

6. Kelainan pada Suhu Tubuh Manusia
(a). Penurunan Suhu Tubuh
- Hypothermia, merupakan suatu keadaan dimana suhu tubuh mengalami penurunan dari batas normal (Dapala, 2007).
(b). Kenaikan Suhu Tubuh
- Hyperthermia, merupakan suatu keadaan dimana suhu tubuh meningkat melebihi batas normal (Edirossa, 2007).
- Demam atau peningkatan suhu tubuh diatas suhu normal adalah suatu gejala penyakit. Suhu tubuh normal biasanya adalah sekitar 37o Celcius.
Demam dapat disebabkan oleh penyakit-penyakit infeksi, ganguan metabolisme ataupun oleh terjadinya kerusakan jaringan tubuh. Kuman atau mikroorganisme yang biasanya menyebabkan penyakit yang disertai demam antara lain adalah bakteri, virus atau protozoa. Demam yang disebabkan oleh gangguan metabolisme contohnya adalah demam karena hyperthyroid. Demam yang disebabkan oleh kerusakan jaringan yang luas contohnya adalah pada penyakit kanker. Penyakit karena virus yang disertai dengan gejala demam contohnya adalah penyakit flu burung, sars, demam berdarah dengue, campak dsb. Virus penyebab penyakit flu burung adalah Avian Influenza, virus penyebab penyakit demam berdarah adalah virus dengue dan virus penyakit campak adalah virus morbili. Penyakit yang disebabkan oleh bakteri yang bergejala demam antara lain adalah penyakit demam tifoid yang disebabkan oleh bakteri Salmonela typhosa. Penyakit bakterial lainnya antara lain radang tenggorok karena bakteri, radang paru-paru (pneumonia) karena bakteri dsb. Protozoa penyebab penyakit yang bergejala demam contohnya adalah plasmodium, penyebab penyakit malaria (Edirossa, 2007).

METODOLOGI

1). Pengukuran Suhu Tubuh Sebelum Melakukan Aktivitas
Pertama-tama mesin Electric Universal Thermometer dihidupkan, kemudian suhu pada daerah mulut, axilla, skrotum, dan anus diukur masing-masing selama 10 menit sampai angka yang ditunjukkan pada EUT stabil. Hasil pengukuran dicatat pada kolom-kolom yang telah ditentukan.

2). Pengukuran Suhu Tubuh Setelah Melakukan AktivitasSetelah percobaan I dilakukan, probandus melakukan aktivitas dengan berlari mengelilingi gedung. Kemudian mesin Electric Universal Thermometer dihidupkan. Suhu pada daerah mulut, axilla, skrotum, dan anus diukur masing-masing selama 10 menit sampai angka yang ditunjukkan pada EUT stabil. Hasil pengukuran dicatat pada kolom-kolom yang telah ditentukan.

PEMBAHASAN

Hasil yang telah diperoleh dari masing-masing kategori probandus sebelum beraktivitas berbeda-beda. Suhu probandus wanita lebih rendah dibandingkan dengan suhu pada probandus pria.
Menurut Greg (2007), suhu tubuh normal pria pada bagian oral berkisar antara 35.7 – 37.7 ºC, sedangkan suhu tubuh normal wanita pada bagian oral adalah 33.2 – 38.1ºC. Suhu tubuh normal pria pada bagian anus adalah 36.7 – 37.5ºC, sedangkan suhu tubuh normal wanita pada bagian anus adalah 36.8 – 37.1ºC. Suhu tubuh normal pria pada bagian axillar berkisar antara 35.5 – 37.5ºC, sedangkan suhu tubuh normal wanita pada bagian axillar berkisar antara 36.8 – 37.1ºC. Suhu tubuh normal pada bagian skrotum adalah ± 37ºC.
Berdasarkan keterangan dari literatur, suhu tubuh probandus pria dan wanita masih memiliki tingkatan yang normal. Tetapi pada beberapa kategori probandus pria dan wanita yang gemuk memiliki suhu tubuh yang berbeda 1ºC lebih rendah dibandingkan dengan suhu tubuh probandus yang lain dan hal ini kemungkinan disebabkan karena terdapat bantalan lemak yang lebih banyak dibandingkan dengan probandus yang lain. Pada probandus pria bukan perokok pada bagian anus memiliki tingkatan suhu tertinggi yaitu 46.6ºC hal ini kemungkinan disebabkan karena keadaan kesehatan probandus tersebut atau kebiasaan probandus yang menyebabkan kenaikan suhu.
Keadaan suhu tubuh dapat diketahui melalui bagian-bagian yang berbeda seperti mulut, axilla, dan anus. Pengukuran suhu tubuh untuk mengetahui keadaan seseorang pada bagian mulut/ oral biasanya lebih akurat, dipercaya, dan lebih tepat dibandingkan dengan pengukuran pada bagian kulit yang lain. Pengukuran suhu pada bagian axilla dan permukaan tubuh yang lain sebenarnya juga sama tepatnya tetapi sedikit akurat dibandingkan dengan pengukuran suhu pada bagian oral. Pengukuran suhu pada bagian anus juga dianggap lebih tepat karena suhu pada anus berhubungan dengan tingkatan suhu pada bagian usus/ dalam perut sehingga dianggap akurat karena suhu tubuh manusia bagian dalam dapat diketahui lewat anus (storknet, 2007).
Suhu tubuh manusia pada bagian oral berhubungan dengan suhu tubuh pada bagian anus sehingga ketika mesor dalam keadaan tingkatan yang rendah maka secara otomatis suhu oral akan lebih rendah dibandingkan dengan suhu anus. Suhu bagian axilla merupakan suhu yang berhubungan dengan suhu pada bagian mulut dan anus. Sehingga, keadaan suhu axilla tergantung pada keduanya. Selain itu suhu tubuh pada bagian oral dan anus dapat digambarkan secara akurat dibandingkan dengan suhu pada bagian axilla karena suhu oral dan anus memiliki derajat yang lebih besar dibandingkan dengan suhu pada bagian axilla (jstor, 2007).
Suhu tubuh pada siklus menstruasi mengalami akrofase selama fase luteal. Suhu tubuh setelah bangun tidur tetapi belum beraktivitas mengalami peningkatan 0.25 – 0.5ºC sedangkan pada suhu sehari-hari selama beraktivitas mengalami peningkatan 0.4ºC. Peningkatan suhu tubuh selama menstruasi terjadi karena perubahan-perubahan hormon yang ada pada tubuh wanita. Sebuah penelitian menyebutkan bahwa peningkatan efek hormon progesteron ketika efek hormon estrogen lebih rendah mengakibatkan peningkatan suhu tubuh (Harvard, 2007).

Activitas = Energy Cost (Cal/m 2 hr)

Tidur = 35

Duduk = 50

Bekerja di meja kerja = 60

Berdiri = 85

Mencuci = 100

Berjalan = 140

Bersepeda = 250

Berenang = 350

Berlari = 600

Kira-kira 80% dari semua kegiatan tersebut dapat membuat suhu tubuh tetap terjaga hangat. Kegiatan-kegiatan tersebut berhubungan dengan 4 proses perubahan suhu pada tubuh manusia, yaitu konduksi, konveksi, radiasi, dan evaporasi (Harvard, 2007).

Gejala yang timbul akibat variasi suhu tubuh (Harvard,2007):

Temperature = Tanda/Gejala

28ºC = Gangguan otot

30ºC = Kehilangan control terhadap suhu tubuh

33ºC = Kehilangan kesadaran

37ºC = Normal

42ºC = System saraf pusat menurun drastis

Add caption

44ºC = Kematian*

(* terjadi karena denaturasi protein)

Vital Sign

PEMERIKSAAN VITAL SIGN

Beberapa pemeriksaan Tanda vital yang sering digunakan dan relatif lebih mudah dikerjakan, seperti pemeriksaan

A. SUHU TUBUH

Suhu tubuh merupakan hasil keseimbangan antara produksi panas dan hilangnya panas dari tubuh ke lingkungan. Produksi panas yang dihasilkan tubuh antara lain berasal dari :

1. a. Metabolisme dari makanan ( Basal Metabolic Rate )
2. b. Olahraga
3. c. Shivering atau kontraksi otot skelet
4. d. Peningkatan produksi hormon tiroksin ( meningkatkan metabolisme seluler )
5. e. Proses penyakit infeksi
6. f. Termogenesis kimiawi ( rangsangan langsung dari norepinefrin dan efinefrin atau dari rangsangan langsung simpatetik )

Sedangkan hilangnya panas tubuh terjadi melalui beberapa proses yaitu :

1. Radiasi adalah pemindahan panas dari satu benda ke benda lain tanpa melalui kontak langsung, misalnya orang berdiri didepan lemari es yang terbuka

2. Konduksi adalah pemindahan panas dari satu benda ke benda lainnya melalui kontak langsung, misalnya kontak langsung dengan es

3. Konveksi adalah pemindahan panas yang timbul akibat adanya pergerakan udara, misalnya udara yang berdekatan dengan badan akan menjadi hangat

4. Evaporisasi adalah pemindahan panas yang terjadi melalui proses penguapan, misalnya pernapasan dan perspiration dari kulit. Misalnya keringat meningkatkan pengeluaran panas tubuh

Suhu tubuh terjaga konstan meskipun adanya perubahan kondisi lingkungan. Hal ini disebabkan karena adanya proses pengaturan suhu melalui negatif feedback sistim ( mekanisme umpan balik ). Organ pengatur suhu yang utama adalah hipotalamus. Untuk regulasi panas tubuh diperlukan konsentrasi sodium dan kalsium yang cukup, terutama didalam dan disekitar Hipotalamus posterior. Variasi suhu orang yang sehat berkisar 0.7 derajat Celcius dari normal ( 1.4 F ).

Faktor- faktor yang mempengaruhi suhu tubuh yaitu antara lain :

1. Umur

Bayi yang baru lahir sangat dipengaruhi keadaan lingkungan sekitarnya, maka dari itu harus dilindungi dari perubahan iklim yang dapat berubah dengan cepat. Anak- anak mempunyai suhu yang lebih labil dari pada orang dewasa.

UMUR	SUHU ( Celcius )	SUHU (Fahrenheit )
Bayi baru lahir	36,1 – 37,7	97 – 100
2 tahun	37,2	98,9
12 tahun	37	98,6
Dewasa	36	96,8

2. Aktifitas tubuh

Aktifitas otot dan proses pencernaan sangat mempengaruhi suhu tubuh. Pada pagi hari jam 04.00 – 06.00 suhu tubuh paling rendah, sedangkan sore hari sekitar jam 16.00 – 20.00 yang paling tinggi, perubahan suhu berkisar antara 1.1 – 1.6 C ( 2 – 3 F ).

3. Jenis Kelamin

Wanita lebih efisien dalam mengatur suhu internal tubuh dari pada pria, hal ini disebabkan karena hormon estrogen dapat meningkatkan jaringan lemak. Meningkatnya progesteron selama ovulasi akan meningkatkan suhu wanita sekitar 0.3 – 0.5 C (0.5 – 1 F) sedangan estrogen dan testoteron dapat meningkatkan Basal Metabolic Rate

4. Perubahan emosi

Emosi yang meningkat akan menambah kadar Adrenalin dalam tubuh sehingga metabolisme meningkat dan suhu tubuh menjadi naik.

5. Perubahan Cuaca

Perubahan cuaca , Iklim, atau musim mempengaruhi Evaporasi, radiasi, konveksi, konduksi, sehingga mempengaruhi metabolisme dan suhu tubuh

6. Makanan, minuman, rokok, dan lavemen

Makanan, minuman dan rokok dapat merubah suhu oral, misalkan Minum air es dapat menurunkan suhu oral sekitar 0.9 C (1.6 F). Untuk itu dianjurkan mengukur suhu oral sekitar 30 menit setelah makan, minum atau merokok , sedangkan tempertur rectal diukur setelah 15 menit melakukan lavemen / enema.

a. Alat Pengukur Suhu Tubuh

Secara umum pengukuran suhu tubuh menggunakan termometer kaca (glass thermometers). Skala yang sering digunakan adalah termometer skala Celcius ( Centigrade) yang mempunyai skala dengan titik beku air 0 derajat Celcius dan titik didih 100 derajat Celcius. Ada pula digital thermometer yang mempunyai kepekaan tinggi dan waktu pemeriksaan hanya beberapa detik , banyak dipakai pada kondisi kegawatan.

b. Pengukuran Suhu Tubuh

Pengukuran suhu tubuh dapat dilakukan dibeberapa tempat yaitu di mulut (oral), anus (rectal), ketiak (axilla) dan telinga ( auricular ) . Masing- masing tempat mempunyai variasi suhu yang berlainan. Suhu rektal biasanya berkisar 0.4 C (0.7 F) lebih tinggi dari suhu oral dan suhu aksila lebih rendah 0.6 C (1 F) dari pada oral . Di Puskesmas biasanya yang sering dipergunakan adalah pemeriksaan suhu aksila.

Pemeriksaan Suhu Aksila dengan Termometer Air Raksa

Pengukuran suhu aksila dianggap paling mudah dan aman, namun kurang akurat. Penggunaan sering dilakukan pada :

1. Anak

2. Pasien dengan radang mulut

3. Pasien yang bernapas dengan mulut atau menggunakan alat bantu napas

Persiapan pemeriksaan suhu :

1). persiapan peralatan

1. Cucilah tangan

2. Siapkan soft tissue atau lap bersih

3. Siapkan buku pencatat suhu dan alat tulis

4. Sebuah handuk bersih untuk membersihkan keringat pasien

2). Persiapan pasien

1. Jagalah privasi pasien dengan tirai atau pintu tertutup.

2. Jelaskan kepada pasien tentang pentingnya pemeriksaan suhu aksila

3. Lepaskan baju pasien dan bagian lain ditutup dengan selimut.

3). Cara pemeriksaan

1. Pegang termometer pada bagian ujung yang tumpul.

2. Bersihkan dengan soft tissue atau cucilah dalam air dingin bila disimpan dalam desinfektan serta bersihkan dengan lap bersih

3. Peganglah ujung termometer yang tumpul dengan ibu jari dan jari kedua, turunkan tingkat air raksa sampai angka 35 derajat celsius

4. Bukalah lengan pasien.

5. Bersihkan keringat pasien dengan handuk yang kering/ tissue

6. tempelkan termometer ke ketiak, turunkan lengan dan silangkan lengan bawah pasien keatas dada, sedangkan pada anak pegang tangannya dengan lembut.

7. Biarkan selama 5-10 menit untuk hasil yang baik.

8. Angkat termometer dan bersihkan dengan soft tissue/ lap bersih dengan gerak rotasi.

9. Bacalah tingkat air raksa sejajar dengan mata pemeriksa.

10. Turunkan tingkat air raksa <>0C.

11. Kembalikan termometer ke tempat penyimpanan.

12. Cuci tangan.

13. Informasikan ke pasien dan catat hasil pemeriksaan pada buku.

B. DENYUT NADI

Denyut nadi (pulse) adalah getaran/ denyut darah didalam pembuluh darah arteri akibat kontraksi ventrikel kiri jantung. Denyut ini dapat dirasakan dengan palpasi yaitu dengan menggunakan ujung jari tangan disepanjang jalannya pembuluh darah arteri, terutama pada tempat- tempat tonjolan tulang dengan sedikit menekan diatas pembuluh darah arteri. Pada umumnya ada 9 tempat untuk merasakan denyut nadi yaitu temporalis, karotid, apikal, brankialis, femoralis, radialis, poplitea, dorsalis pedis dan tibialis posterior, namun yang paling sering dilakukan yaitu :

1. Arteri radialis

Terletak sepanjang tulang radialis, lebih mudah teraba diatas pergelangan tangan pada sisi ibu jari. Relatif mudah dan sering dipakai secara rutin

2. Arteri Brankialis

Terletak di dalam otot biceps dari lengan atau medial di lipatan siku (fossa antekubital). Digunakan untuk mengukur tekanan darah dan kasus cardiac arrest pada infant

3. Arteri Karotid

Terletak dileher dibawah lobus telinga, dimana terdapat arteri karotid berjalan diantara trakea dan otot sternokleidomastoideus. Sering digunakan untuk bayi, kasus cardiac arrest dan untuk memantau sirkulasi darah ke otak

Frekuensi denyut nadi manusia bervariasi, tergantung dari banyak faktor yang mempengaruhinya, pada saat aktifitas normal :

· Normal : 60 – 100 x / menit,

· Bradikardi : <>

· Takhikardi : > 100. x / menit

Denyut nadi pada saat tidur yaitu :

a. Bayi baru lahir 100 – 180 x/menit

b. Usia 1 minggu – 3 bulan 100 – 220 x/ menit

c. Usia 3 bulan – 2 tahun 80 – 150 x/menit

d. usia 10 –21 tahun 60 – 90 x/menit

e. Usia lebih dari 21 tahun 69 – 100 x/menit

Berdasarkan kuat dan lemahnya denyut arteri diklasifikasikan :

I. Tidak teraba denyut : 0

II. Ada denyut tetapi sulit teraba : +1,

III. Denyut normal teraba dengan mudah dan tidak mudah hilang : +2

IV. Denyut kuat, mudah teraba seakan- akan memantul terhadap ujung jari serta tidak mudah hilang : + 3

1. PEMERIKSAAN FREKUENSI NADI

Pemeriksaan frekuensi nadi yang umum dilakukan adalah sebagai berikut :

A. Pemeriksaan frekuensi denyut arteri radialis

1) Persiapan alat

1. Alat pengukur waktu (jam tangan dengan jarum detik, stop watch)

2. Buku catatan nadi ( kartu status )

3. Alat tulis

2) Persiapan pasien

1. Jelaskan pada pasien perlunya pemeriksaan yang akan dilakukan

2. Buatlah pasien rilek dan nyaman .

3) Cara pemeriksaan

1. Cuci tangan pemeriksa

2. minta pasien untuk menyingsingkan baju yang menutupi lengan bawah

3. Pada posisi duduk, tangan diletakkan pada paha dan lengan ekstensi. Pada posisi tidur terlentang, kedua lengan ekstensi dan menghadap atas.

4. Lakukan palpasi ringan arteri radialis dengan menggunakan jari telunjuk dan jari tengah ,lakukan palpasi sepanjang lekuk radial pada pergelangan tangan

5. Rasakan denyut arteri radialis dan irama yang teratur

6. Hitung denyut tersebut selama satu menit ,

7. Informasikan ke pasien dan catat hasil pemeriksaan pada buku.

B. Pemeriksaan frekuensi denyut arteri brakialis

1) Persiapan alat

1. Alat pengukur waktu (jam tangan dengan jarum detik, stop watch)

2. Buku catatan nadi ( kartu status )

3. Alat tulis

2) Persiapan pasien

1. Jelaskan pada pasien perlunya pemeriksaan yang akan dilakukan

2. Buatlah pasien rilek dan nyaman

3) Cara pemeriksaan

1. Cuci tangan pemeriksa

2. Menyingsingkan lengan baju pasien yang menutupi lengan atas

3. Pada posisi duduk, tangan diletakkan pada paha dan lengan ekstensi. Pada posisi tidur terlentang, kedua lengan ekstensi dan menghadap atas.

4. Lakukan palpasi ringan arteri dengan menggunakan jari telunjuk dan jari tengah pada fossa kubiti (lekuk antara otot bisep dan trisep diatas siku)

5. Rasakan denyut arteri brankialis dan irama yang teratur

6. Hitung jumlah denyut selama satu menit

7. Informasikan ke pasien dan catat hasil pemeriksaan pada buku

C. Pemeriksaan frekwensi denyut arteri karotis

1) Persiapan alat

1. Alat pengukur waktu (jam tangan dengan jarum detik, stop watch)

2. Buku catatan nadi ( kartu status )

3. Alat tulis

2) Persiapan pasien

1. Jelaskan pada pasien tentang perlunya pemeriksaan ini.

2. Buatlah pasien serilek dan senyaman mungkin

3) Cara pemeriksaan

1. Cuci tangan pemeriksa dengan air bersih

2. minta pasien melepaskan baju sehingga bagian leher terlihat jelas

3. pasien duduk dengan posisi tangan diistirahatkan diatas paha

4. Inspeksi kedua sisi leher untuk melihat denyut arteri karotis

5. Mintalah pasien untuk memalingkan kepala pada sisi arah yang berlawanan dengan yang akan diperiksa

6. Kemudian lakukan palpasi dengan lembut, jangan terlalu keras untuk menghindari rangsangan sinus karotid

7. Dengan menggunakan jari tengah dan telunjuk palpasi sekitar otot sternokleidomastoideus bagian medial

8. Perhatikan perubahan denyut pada saat menarik atau menghembuskan napas

9. Hitung frekuensi nadi dengan alat pengukur waktu untuk 30 detik, kemudian hasilnya dikalikan 2. Bila irama tidak teratur hitung selama 1 menit.

C. PEMERIKSAAN TEKANAN DARAH

Pemeriksaan tekanan darah diperoleh dari pengkuran pada sirkulasi arteri. Aliran darah akibat pemompaan jantung menimbulkan gelombang yaitu gelombang tinggi yang disebut tekanan systole dan gelombang pada titik terendah yang disebut tekanan diastole. Perbedaan antara systole dan diastole disebut pulse pressure. Satuan Tekanan darah dinyatakan dalam millimeter air raksa (mm hg).

Hindari penempatan manset pada lengan yang terpasang infus, terpasang shunt arterivena, graft, operasi payudara, ketiak serta pengangkatan limfe, lengan/ tangan yang mengalami fistula, trauma dan tertutup gip atau balutan keras.

1) Persiapan alat

1. sphygmomanometer air raksa lengkap dengan manset.

2. stetoscope

3. antiseptik

2) Persiapan pasien

1. Jelaskan kepada pasien tentang perlunya pemeriksaan tekanan darah

2. Jelaskan bahwa lengan akan dipasangi manset yang bila dipompa akan menekan, sehingga terasa tidak enak/ kesemutan .

3) Cara pemeriksaan

1. pemeriksa mencuci tangan

2. mintalah pasien untuk membuka bagian lengan atas yang akan diperiksa, sehingga tidak ada penekanan pada a. brachialis.

3. posisi pasien bisa berbaring, setengah duduk atau duduk yang nyaman dengan lengan bagian volar diatas.

4. Gunakan manset yang sesuai dengan ukuran lengan pasien

5. pasanglah manset melingkar pada lengan tempat pemeriksaan setinggi jantung, dengan bagian bawah manset 2 – 3 cm diatas fossa kubiti dan bagian balon karet yg menekan tepat diatas arteri brachialis.

6. pastikan pipa karet tidak terlipat atau terjepit manset.

7. Istirahatkan pasien sedikitnya 5 menit sebelum pengukuran. Dan pastikan pasien merasa santai dan nyaman.

8. hubungkan manset dengan sphymomanometer air raksa , posisi tegak dan level air raksa setinggi jantung.

9. raba denyut a. brachialis pada fossa kubiti dan a. radialis dengan jari telunjuk dan jari tengah ( untuk memastikan tidak ada penekanan )

10. pastikan mata pemeriksa harus sejajar dengan permukaan air raksa ( agar pembacaan hasil pengukuran tepat )

11. tutup katup pengontrol pada pompa manset

12. pastikan stetoskop masuk tepat kedalam telinga pemeriksa, raba denyut a. brachialis

13. pompa manset sampai denyut a brachialis tak teraba lagi

14. kemudian pompa lagi sampai 20 – 30 mm Hg ( jangan lebih tinggi, sebab akan menimbulkan rasa sakit pada pasien, rasa sakit akan meningkatkan tensi )

15. letakkan kepala stetoskop diatas a brachialis

16. Lepaskan katup pengontrol secara pelan-pelan sehingga air raksa turun dengan kecepatan 2 – 3 mm Hg per detik atau 1 skala perdetik

17. Pastikan tinggi air raksa saat terdengar detakan pertama arteri brachialis ( Korotkoff I ) è ini adalah tekanan sistolik

18. pastikan tinggi air raksa pada saat terjadi perubahan suara yang tiba-tiba melemah ( Korotkoff IV ) è tekanan diastolik

19. lepaskan stetoskop dari telinga pemeriksa dan manset dari lengan pasien.

20. Bersihkan earpiece dan diafragma stestokop dengan disinfektan

21. Apabila ingin diulang tunggu minimal 30 detik

22. informasikan pada pasien hasil pemeriksaan dan Catat pada kartu status

Tabel tekanan darah

No	USIA	Tekanan Sistole (mm Hg )	Tekanan Diastole (mm Hg )
1 2 3 4 5	Bayi Anak 7 - <> Ø 10 - <> Laki- laki Perempuan Usia tengah Usia lanjut	65 – 115 87 – 117 124 – 136 124 – 127 120 140 – 160	42 – 80 48 – 64 77 – 84 63 – 74 80 80 – 90

D. PEMERIKSAAN FREKUENSI PERNAPASAN

Seseorang dikatakan bernapas bila menghirup oksigen (O2) dan mengeluarkan karbon dioksida (CO2) melalui sistim pernapasan. Bernapas dapat dalam dan dapat pula dangkal. Pernapasan yang dalam akan mempunyai volume udara yang besar, baik pada waktu tarik napas/ inspirasi/ inhalasi atau pada waktu mengeluarkan napas/ ekspirasi/ekshalasi. Sedangkan pada pernapasan dangkal maka volume udara akan mengecil.

	INSPIRASI	EKSPIRASI
Diafragma	Kontraksi ( tampak datar )	Relaksasi ( melengkung keatas )
Tulang iga ( costae )	bergerak keatas & keluar	bergerak kebawah & kedalam
Tulang dada	Bergerak keluar	Bergerak kedalam
Rongga dada	membesar	mengecil
Paru-paru	mengembang	mengempis

Frekuensi napas normal tergantung umur :

· Usia baru lahir sekitar 35 – 50 x/menit

· Usia <>

· usia 2-12 tahun 18 – 26 x/menit

· dewasa 16 – 20 x/menit.

· Takhipnea :Bila pada dewasa pernapasan lebih dari 24 x/menit

· Bradipnea : Bila kurang dari 10 x/menit disebut

· Apnea : Bila tidak bernapas .

1). Persiapan alat

1. Alat pengukur waktu (jam, stopwatch)

2. Buku pencatat

3. Alat pencatat (pensil, pena)

2). Persiapan pasien

1. Jelaskan pentingnya pemeriksaan frekuensi napas

2. Posisi pasien berbaring, kecuali dalam kondisi tertentu.

3). Cara pemeriksaan

1. tempatkan satu telapak tangan pasien diatas dada
2. Rasakan gerakan napas dengan memegang tangan pasien atau dengan melihat gerakan dada/ tangan yang naik turun. Gerakan naik (inhalasi) dan turun (ekhalasi) dihitung 1 frekuensi napas
3. Hitung frekuensi napas selama satu menit
4. informasikan hasil pemeriksaan dan catat pada status

E. PEMERIKSAAN BERAT BADAN

1). Persiapan alat

1. timbangan badan

2. alat pencatat

2). Persiapan pasien

1. Jelaskan pentingnya pemeriksaan yang akan dilakukan

3). Cara pemeriksaan

1. pastikan timbangan badan berfungsi baik dan stel penunjuk pada titik nol.

2. pastikan tidak ada beban ditubuh pasien yang mempengaruhi penimbangan.

3. pasien diminta naik keatas timbangan atau bila bayi baringkan diatasnya.

4. perhatikan angka tempat penunjuk berhenti

5. informasikan hasil pemeriksaan pada pasien dan catat pada status

F. PEMERIKSAAN TINGGI BADAN

1). Persiapan alat

1. meteran pengukur tinggi badan

2. penggaris atau sejenis

2). Persiapan pasien

1. Jelaskan proses dan pentingnya pemeriksaan yang akan dilakukan

3). Cara pemeriksaan

1. pastikan meteran pengukur berfungsi baik ( tergantung macam )

2. minta pasien berdiri tegak sejajar pengukur

3. pemeriksan menggunakan penggaris atau sejenis menaruh di ubun-ubun pasien sejajar dengan tempat pijakan

4. perhatikan angka yang ditunjuk oleh penggaris ( centimeter / inchi )

5. informasikan hasil pemeriksaan pada pasien dan catat pada status.

E. PEMERIKSAAN ELASTISITAS KULIT

Elastisitas kulit atau turgor menggambarkan keadaan keseimbangan cairan tubuh . secara sederhana dengan melakukan pemeriksaan turgor kulit . dapat diketahui derajat kekurangan cairan tubuh ( dehidrasi ).

1). Persiapan alat

1. stop watch

2. tissue

2). Persiapan pasien

1. Jelaskan pentingnya pemeriksaan frekuensi napas

2. Posisi pasien berbaring, atau duduk.

2) cara pemeriksaan

1. pastikan bagian ( lengan / perut ) yang akan diperiksa terbuka

2. bersihkan kulit yang akan diperiksa dengan tissue

3. pemeriksa menjepitkan ibu jari dan telunjuk pada kulit,

4. lepaskan jepitan dan perhatikan waktu yang diperlukan kulit untuk kembali seperti semula ( dalam detik ).

5. informasikan hasil pemeriksaan pada pasien dan catat pada status