RUANG PERAWATAN ANAK
I. Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama/Nama panggilan : ……………………………………………………………………
2. Tempat tgl lahir/usia : ……………………………………………………………………
3. Jenis kelamin : ……………………………………………………………………
4. A g a m a : ……………………………………………………………………
5. Pendidikan : ……………………………………………………………………
6. Alamat : ……………………………………………………………………
7. Tgl masuk : ...................................... (jam ............)
8. Tgl pengkajian : ……………………………………………………………………
9. Diagnosa medik : ……………………………………………………………………
10. Rencana terapi : ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
B. Identitas Orang tua
1. Ayah
a. N a m a : ……………………………………………………………………
b. U s i a : ……………………………………………………………………
c. Pendidikan : ……………………………………………………………………
d. Pekerjaan/sumber penghasilan : ……………………………………………………………
e. A g a m a : ……………………………………………………………………
f. Alamat : ……………………………………………………………………
2. Ibu
a. N a m a : ……………………………………………………………………
b. U s i a : ……………………………………………………………………
c. Pendidikan : ……………………………………………………………………
d. Pekerjaan/Sumber penghasilan: ……………………………………………………………
e. Agama : ……………………………………………………………………
f. Alamat : ……………………………………………………………………
C. Identitas Saudara Kandung
| No | N A M A | U S I A | HUBUNGAN | STATUS KESEHATAN |
| | | | | |
II. Riwayat Kesehatan
A. Riwayat Kesehatan Sekarang :
Keluhan Utama : ……………………………………………………………………………..
Riwayat Keluhan Utama :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Keluhan Pada Saat Pengkajian :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
B. Riwayat Kesehatan Lalu (khusus untuk anak usia 0 – 5 tahun)
1. Prenatal care
a. Ibu memeriksakan kehamilannya setiap minggu di…………………….
Keluhan selama hamil yang dirasakan oleh ibu, tapi oleh dokter dianjurkan untuk
………………………………………………………………………………………………
b. Riwayat terkena radiasi : ……………………………………….
c. Riwayat berat badan selama hamil : …………………………………..
e. Riwayat Imunisasi TT : ………………………………………..
f. Golongan darah ibu ………….. Golongan darah ayah …………..
2. Natal
a, Tempat melahirkan : ………………………………………….
b. Jenis persalinan : …………………………………………….
c. Penolong persalinan : …………………………………………
e. Komplikasi yang dialami oleh ibu pada saat melahirkan dan setelah melahirkan :
............................................................................................................................................
3. Post natal
a. Kondisi bayi : ……………………………. APGAR ………………………………….
b. Anak pada saat lahir tidak mengalami : ……………………………………………….
(Untuk semua Usia)
¤ Klien pernah mengalami penyakit : ……………………….pada umur : ………………….. diberikan obat oleh : …………………………………………..
¤ Riwayat kecelakaan : ……………………………………………………………………………
¤ Riwayat mengkonsumsi obat-obatan berbahaya tanpa anjuran dokter dan menggunakan zat/subtansi kimia yang berbahaya : …………………………………………………………….
¤ Perkembangan anak dibanding saudara-saudaranya : ...................................................................
C. Riwayat Kesehatan Keluarga
¤ Genogram
Ket :
IV. Riwayat Immunisasi (imunisasi lengkap)
| NO | Jenis immunisasi | Waktu pemberian | Frekuensi | Reaksi setelah pemberian | Frekuensi |
| 1. | BCG | | | | |
| 2. | DPT (I,II,III) | | | | |
| 3. | Polio (I,II,III,IV) | | | | |
| 4. | Campak | | | | |
| 5. | Hepatitis | | | | |
V. Riwayat Tumbuh Kembang
A. Pertumbuhan Fisik
1. Berat badan : ………………kg
2. Tinggi badan :……………. cm.
3. Waktu tumbuh gigi …………………. gigi tanggal ………….........…………..… Jumlah gigi ...................... buah.
B. Perkembangan Tiap tahap
Usia anak saat
1. Berguling : …………… bulan
2. Duduk : …………… bulan
3. Merangkak : …………… bulan
4. Berdiri : …………… tahun
5. Berjalan : …………… tahun
6. Senyum kepada orang lain pertama kali : …………… tahun
7. Bicara pertama kali : …………… tahun dengan menyebutkan : ……………
8. Berpakaian tanpa bantuan : ……………
VI. Riwayat Nutrisi
A. Pemberian ASI
........................................................................................................................................................
B. Pemberian susu formula
1. Alasan pemberian : ……………………………………………………………
2. Jumlah pemberian : ……………………………………………………………
3. Cara pemberian : ……………………………………………………………
Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini
| Usia | Jenis Nutrisi | Lama Pemberian |
| | | |
VII. Riwayat Psikososial
¤ Anak tinggal bersama : ................................................ di : ................................................
¤ Lingkungan berada di : ................................................
¤ Rumah dekat dengan : ................................................, tempat bermain ................................................
kamar klien : ................................................
¤ Rumah ada tangga : ................................................
¤ Hubungan antar anggota keluarga : ................................................
¤ Pengasuh anak : ................................................
VIII. Riwayat Spiritual
¤ Support sistem dalam keluarga : ................................................
¤ Kegiatan keagamaan : ................................................
IX. Reaksi Hospitalisasi
A. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
- Ibu membawa anaknya ke RS karena : ................................................
- Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak : ................................................
- Perasaan orang tua saat ini : ................................................
- Orang tua selalu berkunjung ke RS : ................................................
- Yang akan tinggal dengan anak : ................................................
B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
X. Aktivitas sehari-hari
A. Nutrisi
| Kondisi | Sebelum Sakit | Saat Sakit |
| 1. Selera makan | | |
B. Cairan
| Kondisi | Sebelum Sakit | Saat Sakit |
| 1. Jenis minuman 2. Frekuensi minum 3. Kebutuhan cairan 4. Cara pemenuhan | | |
C. Eliminasi (BAB&BAK)
| Kondisi | Sebelum Sakit | Saat Sakit |
| 1. Tempat pembuangan 2. Frekuensi (waktu) 3. Konsistensi 4. Kesulitan 5. Obat pencahar | | |
D. Istirahat tidur
| Kondisi | Sebelum Sakit | Saat Sakit |
| 1. Jam tidur - Siang - Malam 2. Pola tidur 3. Kebiasaan sebelum tidur 4. Kesulitan tidur | | |
E. Olah Raga
| Kondisi | Sebelum Sakit | Saat Sakit |
| 1. Program olah raga 2. Jenis dan frekuensi 3. Kondisi setelah olah raga | | |
F. Personal Hygiene
| Kondisi | Sebelum Sakit | Saat Sakit |
| 1. Mandi - Cara - Frekuensi - Alat mandi 2. Cuci rambut - Frekuensi - Cara 3. Gunting kuku - Frekuensi - Cara 4. Gosok gigi - Frekuensi - Cara | | |
G. Aktifitas/Mobilitas Fisik
| Kondisi | Sebelum Sakit | Saat Sakit |
| 1. Kegiatan sehari-hari 2. Pengaturan jadwal harian 3. Penggunaan alat Bantu aktifitas 4. Kesulitan pergerakan tubuh | | |
H. Rekreasi
| Kondisi | Sebelum Sakit | Saat Sakit |
| 1. Perasaan saat sekolah 2. Waktu luang 3. Perasaan setelah rekreasi 4. Waktu senggang klg 5. Kegiatan hari libur | | |
XI. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : ....................................................................................................................
2. Kesadaran : ....................................................................................................................
3. Tanda – tanda vital :
a. Tekanan darah : ..................................... mmHg
b. Denyut nadi : ..................................... x / menit
c. Suhu : ..................................... o C
d. Pernapasan : ..................................... x/ menit
4. Berat Badan : ....................................................................................................................
5. Tinggi Badan : ....................................................................................................................
6. Kepala
Inspeksi
Keadaan rambut & Hygiene kepala : ..............................................................................
a. Warna rambut : ..............................................................................
b. Penyebaran : ..............................................................................
c. Mudah rontok : ..............................................................................
d. Kebersihan rambut : ..............................................................................
Palpasi
Benjolan : ada / tidak ada : ..............................................................................
Nyeri tekan : ada / tidak ada : ..............................................................................
Tekstur rambut : kasar/halus : ..............................................................................
7. Muka
Inspeksi
a. Simetris / tidak : ........................................................................................................
b. Bentuk wajah : ........................................................................................................
c. Gerakan abnormal : ........................................................................................................
d. Ekspresi wajah : ........................................................................................................
Palpasi
Nyeri tekan / tidak : ........................................................................................................
Data lain : ........................................................................................................
8. Mata
Inspeksi
a. Pelpebra : Edema / tidak
Radang / tidak
b. Sclera : Icterus / tidak
c. Conjungtiva : Radang / tidak
Anemis / tidak
d. Pupil : - Isokor / anisokor
- Myosis / midriasis
- Refleks pupil terhadap cahaya : .....................................................
e. Posisi mata :
Simetris / tidak : ..................................................................................................
f. Gerakan bola mata : ..................................................................................................
g. Penutupan kelopak mata : ..................................................................................................
h. Keadaan bulu mata : ..................................................................................................
i. Keadaan visus : ..................................................................................................
j. Penglihatan : - Kabur / tidak
- Diplopia / tidak
Palpasi
Tekanan bola mata : ..................................................................................................
Data lain : ..................................................................................................
9. Hidung & Sinus
Inspeksi
a. Posisi hidung : ..................................................................................................
b. Bentuk hidung : ..................................................................................................
c. Keadaan septum : ..................................................................................................
d. Secret / cairan : ..................................................................................................
Data lain : ..................................................................................................
10. Telinga
Inspeksi
a. Posisi telinga : ..................................................................................................
b. Ukuran / bentuk telinga : ..................................................................................................
c. Aurikel : ..................................................................................................
d. Lubang telinga : Bersih / serumen / nanah
e. Pemakaian alat bantu : ..................................................................................................
Palpasi
Nyeri tekan / tidak
Pemeriksaan uji pendengaran
a. Rinne : ..................................................................................................
b. Weber : ..................................................................................................
c. Swabach : ..................................................................................................
Pemeriksaan vestibuler : ..................................................................................................
Data lain : ..................................................................................................
11. Mulut
Inspeksi
a. Gigi
- Keadaan gigi : ..................................................................................................
- Karang gigi / karies : ..................................................................................................
- Pemakaian gigi palsu : ..................................................................................................
b. Gusi
Merah / radang / tidak : ..................................................................................................
c. Lidah
Kotor / tidak : ..................................................................................................
d. Bibir
- Cianosis / pucat / tidak : ............................................................................................
- Basah / kering / pecah : ............................................................................................
- Mulut berbau / tidak : ............................................................................................
- Kemampuan bicara : ............................................................................................
Data lain : ............................................................................................
12. Tenggorokan
a. Warna mukosa : ..................................................................................................
b. Nyeri tekan : ..................................................................................................
c. Nyeri menelan : ..................................................................................................
13. Leher
Inspeksi
Kelenjar thyroid : Membesar / tidak
Palpasi
a. Kelenjar thyroid : Teraba / tidak
b. Kaku kuduk / tidak : ..................................................................................................
c. Kelenjar limfe : Membesar atau tidak
Data lain : ..................................................................................................
14. Thorax dan pernapasan
a. Bentuk dada : ............................................................................
b. Irama pernafasan : ............................................................................
c. Pengembangan di waktu bernapas : ............................................................................
d. Tipe pernapasan : ............................................................................
Data lain : ............................................................................
Palpasi
a. Vokal fremitus : ............................................................................
b. Massa / nyeri : ............................................................................
Auskultasi
a. Suara nafas : Vesikuler / Bronchial / Bronchovesikuler
b. Suara tambahan : Ronchi / Wheezing / Rales
Perkusi
Redup / pekak / hypersonor / tympani
Data lain : ............................................................................
15. Jantung
Palpasi
Ictus cordis : ............................................................................
Perkusi
Pembesaran jantung : ............................................................................
Auskultasi
a. BJ I : ............................................................................
b. BJ II : ............................................................................
c. BJ III : ............................................................................
d. Bunyi jantung tambahan : ............................................................................
Data lain : ............................................................................
16. Abdomen
Inspeksi
a. Membuncit : ............................................................................
b. Ada luka / tidak : ............................................................................
Palpasi
a. Hepar : ............................................................................
b. Lien : ............................................................................
c. Nyeri tekan : ............................................................................
Auskultasi
Peristaltik : ............................................................................
Perkusi
a. Tympani : ............................................................................
b. Redup : ............................................................................
Data lain : ............................................................................
17. Genitalia dan Anus : ............................................................................
18. Ekstremitas
Ekstremitas atas
a. Motorik
- Pergerakan kanan / kiri : ............................................................................
- Pergerakan abnormal : ............................................................................
- Kekuatan otot kanan / kiri : ............................................................................
- Tonus otot kanan / kiri : ............................................................................
- Koordinasi gerak : ............................................................................
b. Refleks
- Biceps kanan / kiri : ............................................................................
- Triceps kanan / kiri : ............................................................................
c. Sensori
- Nyeri : ............................................................................
- Rangsang suhu : ............................................................................
- Rasa raba : ............................................................................
Ekstremitas bawah
a. Motorik
- Gaya berjalan : ............................................................................
- Kekuatan kanan / kiri : ............................................................................
- Tonus otot kanan / kiri : ............................................................................
b. Refleks
- KPR kanan / kiri : ............................................................................
- APR kanan / kiri : ............................................................................
- Babinsky kanan / kiri : ............................................................................
c. Sensori
- Nyeri : ............................................................................
- Rangsang suhu : ............................................................................
- Rasa raba : ............................................................................
Data lain : ............................................................................
19. Status Neurologi.
Saraf – saraf cranial
a. Nervus I (Olfactorius) : penghidu : ............................................................................
b. Nervus II (Opticus) : Penglihatan : ............................................................................
c. Nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlearis, Abducens)
- Konstriksi pupil : ............................................................................
- Gerakan kelopak mata : ............................................................................
- Pergerakan bola mata : ............................................................................
- Pergerakan mata ke bawah & dalam : ............................................................................
d. Nervus V (Trigeminus)
- Sensibilitas / sensori : ............................................................................
- Refleks dagu : ............................................................................
- Refleks cornea : ............................................................................
e. Nervus VII (Facialis)
- Gerakan mimik : ............................................................................
- Pengecapan 2 / 3 lidah bagian depan : ............................................................................
f. Nervus VIII (Acusticus)
Fungsi pendengaran : ............................................................................
g. Nervus IX dan X (Glosopharingeus dan Vagus)
- Refleks menelan : ............................................................................
- Refleks muntah : ............................................................................
- Pengecapan 1/3 lidah bagian belakang :
- Suara : ............................................................................
h. Nervus XI (Assesorius)
- Memalingkan kepala ke kiri dan ke kanan : ..........................................................................
- Mengangkat bahu : ............................................................................
i. Nervus XII (Hypoglossus)
- Deviasi lidah : ............................................................................
Tanda – tanda perangsangan selaput otak
a. Kaku kuduk : ............................................................................
b. Kernig Sign : ............................................................................
c. Refleks Brudzinski : ............................................................................
d. Refleks Lasegu : ............................................................................
Data lain : ............................................................................
XI. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan (0 – 6 Tahun )
Dengan menggunakan DDST
1. Motorik kasar
2. Motorik halus
3. Bahasa
4. Personal social
XII. Test Diagnostik
= Laboratorium
………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..
= Foto Rotgen, CT Scan, MRI, USG, EEG, ECG
XIII. Terapi saat ini (ditulis dengan rinci)
Tidak ada komentar:
Posting Komentar