Format Pengkajian Askep Keluarga

FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

A.      IDENTITAS UMUM

1.      Pengkajian (tanggal:                                       )

a.      Data Umum

2.      IdentitasKepalaKeluarga:

a.      Nama                                :                      

b.      Umur                                 :

c.       Pekerjaan              :

d.      Pendidikan                        :

e.      Agama                               :

f.        Pendapatan                       : Rp.                           /bulan

g.      Suku/bangsa                      :

h.      AlamatdanTelepon           :

1.      KomposisiKeluarga:

No	Nama	Jenis	Hub. Dgn  KK	Pend	Status Imunisasi												Ket.
					BCG	Polio				DPT			Hepatitis			Campak
						1	2	3	4	1	2	3	1	2	3

2.      Genogram

3.      Tipekeluarga

4.      Sukubangsa (etnis)

5.      Status SosialEkonomiKeluarga:

6.      AktivitasRekreasiKeluarga:

B.      Riwayattahapperkembangankeluarga

1.      Tahapperkembangankeluargasaatini:

2.      Tahapperkembangankeluarga yang belumterpenuhi:

3.      RiwayatKesehatanKeluargaInti:

4.      RiwayatKeluargasebelumnya:

C.      PengkajianLingkungan

1.      Karakteristikrumah :

a.      Gambarantipetempattinggal :

b.      Denahrumah

c.       Gambarankondisirumah:

d.      Dapur

e.      Kamarmandi

f.        Mengkajipengaturantidur di dalamrumah

g.      Mengkajikeadaanumumkebersihandansanitasirumah

h.      Mengkajiperasaan-perasaansubjektifkeluargaterhadaprumah

i.        Evaluasiadekuasipembuangansampah

j.        Pengaturan/ penataanrumah

2.      Karakteristiktetanggadankomunitas RW

3.      Mobilitasgeografiskeluarga

4.      Perkumpulankeluargadaninteraksidenganmasyarakat

5.      Sistempendukungkeluarga.

D.     Strukturkeluarga

1.      Polakomunikasikeluarga

2.      Strukturkekuatankeluarga

3.      Strukturperan

4.      Nilaiataunormakeluarga

E.      Fungsikeluarga

1.      Fungsiafektif

2.      Fungsisosialisasi

3.      Fungsiperawatankesehatan

4.      Fungsireproduksi

5.      Fungsiekonomi

F.       Stress danKopingKeluarga

1.      Stresorjangkapendekdanpanjang

2.      Kemampuankeluargaberesponterhadapsituasi/stressor

3.      Strategikoping yang digunakan

G.     Pemeriksaanfisik

1.      Identitas

2.      Keluhan/ riwayatpenyakitsaatini

3.      Riwayatpenyakitsebelumnya

4.      Tanda-tanda vital:

5.      System Cardio vascular

6.      System Respirasi

7.      System Gastrointestinal

8.      System Persyarafan

9.      System Muskuloskeletal

10.  System Genitalia

H.     HarapanKeluarga

1.      Terhadapmasalahkesehatannya:

2.      Terhadappetugaskesehatan yang ada:

Analisa Data

No.	Data	Penyebab	Masalah
1. 2.	Ds. Do. Ds. Do.

PrioritasMasalah

No.	Kriteria	Skala	Bobot	Skoring	Pembenaran
1.	Sifatmasalah -    Tidak/kurangsehat -    Ancamankesehatan -    Keadaansejahtera
2.	Kemungkinanmasalahdapatdiubah -    Mudah -    Sebagian -    Tidakdapat
3.	Potensialmasalahuntukdicegah -    Tinggi -    Cukup -    Rendah
4.	Menonjolnyamasalah -     Masalahberatharussegeraditangani -     Ada masalahtetapitidakperlusegeraditangani -     Masalahtidakdirasakan

Diagnosakeperawatanberdasarkanprioritas:

Prioritas	Diagnosis Keperawatan	Skor
1
2
3

RencanaKeperawatan

No.	Diagnosa	Tujuanumum	Tujuankhusus	Kriteria	Standar	Intervensi

Tindakandanevaluasi

No Dx.	Tgl. Jam	Tindakan	TT Perawat	Tgl. Jam	Catatan Perkembangan	TT Perawat
					S. O. A. P.